Dans un entretien exclusif avec Le Journal
du Médecin, la ministre Magda Aelvoet a insisté sur le fait que son intention
n'est pas de mettre la première ligne dans un corset. Il n'est pas question non
plus d'hospitalocentrisme. Les différentes structures et les médecins
travaillant en solo auront toute latitude. Il est prévu toutefois 50 millions
pour la première ligne "organisée".
- Le Journal du Médecin: Vous savez que
les MG n'ont pas applaudi votre note au sujet de la réorganisation de la
première ligne. Vous y parliez notamment de restructuration autour des
hôpitaux. Doit-on lire "hospitalocentrisme"?
- Magda Aelvoet: Je trouve très
amusant qu'on parle d'hospitalocentrisme dans ce contexte. Car cette note a été
réalisée par des gens qui justement veulent en finir avec cette notion. La note
parle d'échanges d'information à large échelle entre première et deuxième
lignes. Il s'agit aussi de délimiter soigneusement le champ d'application de la
première ligne. Comment naît le flux des patients? De quelle région va-t-on et
vers quel hôpital? On ne prend absolument pas l'hôpital comme point de départ
afin de mettre la première ligne. Avec les associations scientifiques de MG,
nous avons eu à ce sujet de longues discussions. Ils ont, il est vrai, fait un
certain nombre de réflexions et de commentaires mais leur appréciation globale
ne fut pas négative.
- La WVVH (société
scientifique flamande) n'est pas très enthousiaste. Uhak et le Fag
n'épargnent pas leurs critiques...
- Nous tiendrons compte des réactions que
nous rassemblons pour le moment. L'objectif n'est pas d'arriver à un concept
rigide.
- Qu'entendez-vous alors par
restructuration des hôpitaux?
- Pour organiser la première ligne, il
faut se demander à un moment donné: quelle région avec quels prestataires de
première ligne mettons-nous ensemble?
- Vous ne les centrez tout de même pas
autour de l'hôpital?
- (Irritée) Mais. Nous ne
les rassemblons pas. Ils travaillent localement. Et ils délèguent [vers
l'hôpital]. Il y a des tendances spécifiques et facilement reconnaissables à ce
niveau. Dans une région, on renvoie vers tel hôpital, dans une autre région,
vers telle autre. Cela n'a pas de sens de créer des murs. Mais il ne faut pas
tout faire porter à un hôpital en particulier.
- Nous craignons que cela soit ressenti
comme tel.
- Oui, c'est sûr. Je suis très heureuse
que vous disiez cela car ce n'est absolument pas le but.
- Cette impression d'hospitalocentrisme
est encore renforcée par un AR publié l'an passé et signé de votre main et de
celle de Frank Vandenbroucke. Il y est indiqué que les hôpitaux qui signent des
protocoles d'accord avec les MG locaux reçoivent un forfait de 200.000 Frs. Les
MG ne reçoivent rien. Alors que bien souvent ce sont les cercles de MG qui ont
pris l'initiative.
- (étonnée)
L'hospitalocentrisme n'est en aucun cas l'objectif. Tout le monde sait qu'une
collaboration sereine entre la première et la deuxième ligne est très
importante aussi pour les patients. L'expérience montre que les hôpitaux
restent trop facilement à l'intérieur de leurs murs. Il s'agit donc ici
d'améliorer la collaboration en finançant davantage la première ligne
organisée.
- Vous voyez cela comment?
- On pense à un système proche des
plates-formes de santé mentale. La première ligne pourrait être soutenue dans
certaines régions pour l'organisation du travail sous certaines conditions
(...). Le but est que l'argent n'aille pas aux institutions mais aux
groupements qui travaillent au premier échelon (...): Glems, coordinations de
soins à domicile (...). Un petit montant de 50 millions est envisagé pour 2001
(...).
- Votre note parle d'"équipes
polyvalentes de première ligne de petite taille" qui trient les patients
et les répartissent. Que reste-t-il du rôle central du MG?
- Pour le moment, la première ligne se
structure de différentes manières. A côté des médecins, il y a des infirmières,
des kinés. 80% des médecins travaillent encore en solo, à côté des pratiques de
groupe. Le "soliste" construit autour de lui de facto un réseau,
organisé ou non (...). Le but n'est pas de tout corseter en un modèle unique de
coordination. Les jeunes médecins et les femmes médecins souhaitent travailler
autrement. Mon père était médecin généraliste et travaillait du matin au soir.
Sa femme remplissait un certain nombre de tâches à la maison. Ce temps là est
révolu.
- Une grande majorité des médecins
travaillent en solo. Allez-vous les pousser vers une structure de groupe?
- Absolument pas. Je veux mieux soutenir
et structurer les formes de collaboration qui se sont mises en place. A cette
fin, il faut réorganiser les choses au niveau régional. Pas au service d'un
hôpital, mais bien pour permettre la création d'une collaboration sensée. Dans
la pratique, il existe des formes intermédiaires. Souvent, une femme enceinte se
rend directement chez un gynécologue. Elle ne passe pas par un généraliste. Je
ne veux obliger personne à faire cela. Ce type de paternalisme n'est pas
nécessaire. Mais si la première ligne ne s'organise pas sérieusement, elle va,
par exemple, perdre une certaine fonction d'accueil. Je fais allusion aux
urgences et à la prise en charge durant les week-ends. Une première ligne bien
organisée doit s'occuper de cela. Le peer-review demande également une bonne
organisation de la première ligne. J'ai obtenu un accord de principe sur le
financement de cela. Je souhaite une structure organisée valable, souple et
respectueuse des différents participants.
- Et les médecins qui préfèrent avoir une
pratique individuelle? Doivent ils craindre pour...
- Ils ne doivent rien craindre du tout.
- Garantissez-vous le libre choix du genre
de pratique médicale?
- Absolument.
- Vous soutenez que les patients
choisissent souvent les hôpitaux. Faites-vous allusion aux urgences?
- Il est clair que des personnes, par
exemple à Bruxelles, se rendent pour de mauvaises raisons aux urgences. On
constate la même chose dans certaines parties de la Flandre. L'organisation
d'un première ligne au niveau régional offre un réseau de prise en charge plus
facilement identifiable. Cela permet d'envoyer durant le week-end un patient
vers un généraliste plutôt que vers un hôpital.
- Est-ce que le problème ne vient pas du
fait qu'il est moins onéreux pour le patient de se rendre aux urgences que chez
le généraliste?
- Cela joue également un rôle.
- Ne pouvez-vous rien faire pour éviter
cette tendance?
- Proposez-vous de rendre les services
d'urgences plus chers? De faire en sorte que les tarifs des généralistes soient
meilleur marché? Ou de rendre les remboursements plus attractifs le week-end?
- A l'heure actuelle, les urgences
représentent une concurrence déloyale pour les généralistes.
- C'est vrai. Vous marquez un point avec
cet élément financier. Il est important que vous attiriez mon attention à ce
sujet. Je vais certainement me pencher sur ce problème avec Frank
Vandenbroucke.
- Uhak qualifie les "équipes
polyvalentes de première ligne" présentées dans votre note comme "un
réseau vague" qui n'a pas fait ses preuves et dans lequel le patient
risque de se perdre.
- Dans l'élaboration d'un nouveau concept
il y a toujours quelque chose de vague. Mais le sens de cette démarche est très
clair. La première ligne doit bien plus sérieusement collaborer avec les autres
groupes professionnels et pas uniquement avec les généralistes. Depuis 20 ans,
l'envoi des patients par d'autres acteurs s'est énormément développé.
Je me rends compte qu'il y a une
évolution. Le pire que l'on peut faire, c'est de forcer les choses. Je veux
stimuler les gens mais je ne veux mettre personne dans un carcan. Cela ne
marche pas.
- De nombreux généralistes ont
l'impression qu'on les pousse vers la pratique de groupe. Ils pensent que vous
préparez des incitants pour les inviter à travailler ensemble.
- Il ne s'agit en aucun cas d'incitants
financiers. Mais certaines tâches peuvent être plus facilement confiées à une
équipe pluraliste. C'est un choix. Mais ne refaisons pas le monde. Si la
pratique dominante est individuelle, un ministre doit d'abord soutenir
celle-là. Mais on ne doit pas se sentir trop rapidement menacé par une série
d'évolutions en cours. Ce n'est pas parce que les modèles de collaboration
offrent une série de possibilités que leur reconnaissance va discriminer les
autres pratiques.
-
Le Journal du Médecin: Le Pr Denise Deliège-Rott (UCL) prévoit une pénurie
de médecins. La ministre de l'Enseignement supérieur, Françoise Dupuis, en
profite pour demander la suppression du numerus clausus. Avez-vous l'impression
que les universités font pression?
-
Magda Aelvoet: Je ne l'ai jamais
nié. Mais j'ai clairement dit que je ne prendrais pas d'initiatives sur base
d'une seule étude. L'avis de la commission de planification pour le contingentement
en 2005 et 2006 n'est que formel. Je vais confronter les chiffres.
Quatre études sont en ma possession: celle du Pr De Maeseneer, du Pr
Deliège et deux des services de l'Inspection générale de la Santé publique
dirigés par Jean-Paul Dercq.
- Les chiffres brandis par le Dr Dercq vont manifestement à l'encontre
des conclusions de De Maeseneer et Deliège...
-
Avez-vous suivi le débat entre Dupuis et Dercq à la RTBF (ndlr: un large
compte rendu de ce débat figure sur Medimedianet.be, actualités, 28 mars 2000)?
Les propos de Dercq étaient très clairs. J'ai pris soin que ce soit lui et non
moi qui participe à la confrontation. Notamment pour qu'il soit bien clair que
ce n'est pas un différend communautaire (ndlr: Dercq est francophone).
En second lieu, l'étude de Deliège, qui est présenté par certains comme
indubitable, n'est certainement pas, selon moi, un argument définitif dans ce
débat.
- Vous considérez les conclusions de Deliège et de De Maeseneer comme un
plaidoyer pro domo?
-
Je n'oserais le dire pour De Maeseneer puisque, à ma connaissance, il n'a pas
fait savoir immédiatement qu'il fallait revoir le contingentement.
- Il a tout de même prévu une pénurie de MG entre 2009 et 2016...
- A
partir de 2009, je ne l'exclus pas.
- Pensez-vous donc qu'il y a risque de pénurie?
-
Le Dr Dercq m'a signalé qu'il faudrait revoir légèrement le contingentement
pour 2005 et 2006. Mais de là à dire qu'on va connaître une très forte pénurie,
c'est manifestement incorrect!
- Dans quelle mesure les chiffres de Deliège sont crédibles? Il s'agit
d'une commande des doyens francophones. De plus, Deliège est connue pour être
une grande militante anti-numerus clausus. Ces chiffres, enfin, ont directement
été traduits politiquement...
- Certaines
personnes en ont très vite tiré des conclusions. Il me faut plus de temps. Je
ne veux pas arriver à un compromis facile qui contente chacun. Nous avons ici
une problématique complexe qui, à long terme, aura des conséquences.
- N'est-ce pas le caractère inhumain du système de sélection francophone
qui est à la base de tout? Les étudiants ne sont fixés sur leur sort qu'après
trois ans.
-
Ceci est une compétence communautaire. Je ne peux pas faire de commentaires à ce
sujet. Je peux évidemment me prononcer personnellement mais cela ne changera
rien au problème.
- Tout autre chose: vous prévoyez en raison du dixième anniversaire de
la loi sur l'avortement un remboursement intégral de l'IVG dans les centres.
Beaucoup de MG ont l'impression qu'on prend à la légère les procédures légales
d'accompagnement des femmes.
-
S'il est vrai qu'on a été légèrement négligent alors cela ne se traduit pas
dans les chiffres. J'ai trouvé le témoignage de cette femme dans le Standaard
(ndlr: du 1er avril 2000) très beau. "Je ne regrette
pas ma décision mais je regrette infiniment d'avoir dû le faire."
Ceci montre clairement selon moi qu'avorter est une décision très difficile
pour une femme. L'argument de la "bagatelle" n'est certainement pas
dominant. Ce qui ne veut pas dire que certains ne prennent pas cela par-dessus
la jambe. Ce genre d'exception est valable dans tous les domaines.
Propos recueillis par Peter
Backx et Geert Verrijken