CABINET
DU MINISTRE DETIENNE
Organisation concrète de la première ligne autour du patient
26 avril 2000
1. Préliminaires
Cette note fait suite aux documents du Dr H. Van Loon
du cabinet Aelvoet (Santé publique).
Son objectif est de les compléter par une approche conçue à partir du
terrain afin d'essayer de mieux coller aux réalités. Parmi celles-ci, deux nous semblent fondamentales.
1. Le centre du
système de santé doit être le
patient. Cet élément fondamental,
souvent affirmé, est rarement considéré comme une priorité - les logiques
institutionnelles, professionnelles, voire économiques ont le plus souvent
primé dans le passé. De ceci découle
que, si l'on considère le patient comme une personne globale insérée dans un
tissu social et un environnement, il y a lieu de développer en priorité une
première ligne de soins susceptible d'y apporter une réponse globale tenant
compte de la communauté et de l'environnement.
2. Les acteurs de première ligne , de même que
les structures existantes sont des
éléments essentiels du système sur lesquels il faudra s'appuyer pour améliorer
la première ligne. Parmi les acteurs,
les médecins généralistes sont
particulièrement incontournables : en effet, les statistiques montrent
qu'environ 90 % de la population fait appel plus ou moins régulièrement au
généraliste, et qu'environ 70 % a un généraliste attitré.
Le médecin généraliste est un acteur essentiel dans la
mesure où il est responsable , pour son patient, de l'ensemble des soins
prodigués ; Il lui revient donc d'assurer une bonne coordination de ces soins ;
c'est la raison pour laquelle lui a été confié la gestion du dossier médical
global.
Les autres acteurs sont extrêmement nombreux - on
pourrait les classer comme suit :
·
Paramédicaux : Infirmières et kinésithérapeutes
·
Psychosociaux : le social est indissociable de la santé : les dernières études sur les
déterminants de santé ont bien montré que les facteurs sociaux sont des
déterminants essentiels.
·
Services : aides familiales, repas chauds, télévigilance, garde-malades,…
·
Autres : pharmaciens...
Parmi les structures
citons par exemple les associations locales de généralistes, les
coordinations de soins à domicile et les associations de santé intégrées.
Remarque : la question a été posée de savoir si le cabinet du généraliste
solo peut être considéré comme structure : nous ne l'avons pas fait ici parce
que nous entendons par structure une organisation de plusieurs soignants ayant
une structure juridique.
L'ensemble d'un système de
santé centré sur le patient doit être structuré dans une logique d'échelonnement, ce qui signifie que
c'est la première ligne généraliste qui doit, autant que possible, être
consultée en premier et que les acteurs et structures spécialisés doivent venir
en appui de la première quand c'est nécessaire, et non pas l'inverse comme
c'est trop souvent le cas aujourd'hui.
L'échelonnement n'implique pas nécessairement l'obligation de passer par
la première ligne ; il implique surtout que celle-ci soit organisée de telle
manière que le patient s'y réfère spontanément en premier lieu.
2.
Définition de la première ligne
Le patient demande qu'on le considère comme une
personne, et souhaite pouvoir continuer à vivre, tant que faire se peut, dans
son milieu de vie « naturel ».
La première ligne de soins (ou soins de santé
primaire) est la plus proche du patient.
Son premier rôle est donc d'apporter une réponse globale au problème du patient dans son milieu de vie. Les problèmes de santé étant extrêmement divers (n'importe
quel problème de la vie peut avoir des conséquences néfastes sur la santé), il
importe que les acteurs de ce niveau de soins soient capables d'aborder cette
diversité, (notion de polyvalence), d'analyser le problème , d'y apporter une
première réponse (généraliste) et éventuellement de référer le patient à un
service plus spécialisé (seconde ligne) si cela le justifie tout en assurant le
suivi et la continuité.
Le principal acteur occupant cette place est le
médecin généraliste, et dans une moindre mesure le pharmacien (assez souvent
sollicité avant le MG). Pour pouvoir
assurer valablement l'ensemble des missions, le généraliste doit pouvoir
s'appuyer sur d'autres acteurs : le généraliste solo aura recours au réseau
notamment via le centre de coordination ; celui travaillant en équipe
pluridisciplinaire s'appuie essentiellement sur son équipe.
Une confusion subsiste quant à savoir si certains
acteurs spécialisés font aussi partie de la première ligne
(spécialistes ambulatoires, Services de Santé Mentale, Centres de Planning
familial... ).
De fait aujourd'hui ils en font partie dans la mesure
où le patient s'y réfère en premier ; la même réflexion vaut pour les services
d'urgences hospitaliers. Cette
situation n'est pas idéale parce que le patient risque de ne pas y être pris en
compte dans sa globalité et que les diverses interventions peuvent rendre
l'ensemble incohérent ; nous voulons donc donner la priorité à l'approche
globale, et donc développer une première
ligne généraliste. Les autres
acteurs et structures sont donc à considérer comme faisant partie de la seconde
ligne, même si le patient, dans certains cas, peut s'y rendre spontanément sans
passer par le généraliste.
Un autre clivage existe aussi
entre l'ambulatoire et l'intra-muros : dans la mesure où il est préférable
pour le patient qu'il puisse rester dans son milieu de vie, nous considérons que la 1ère ligne doit s'occuper
prioritairement de l'ambulatoire. Ce
qui n'empêche pas que le généraliste puisse intervenir au niveau de
l'intra-muros pour assurer la continuité (interface domicile hôpital) : il
serait judicieux que le généraliste, référent du patient, puisse avoir sa place
dans les décisions qui sont prises à l'hôpital concernant le patient qui l'a
choisi.
3. Les besoins de la population
Ceux-ci ont considérablement évolué pour deux raisons :
1.
évolution du concept de santé
qui n'est plus seulement biologique, complexification et exigence de qualité de
la part de la population
2.
le coût de la médecine
spécialisée et de l'hôpital, qui est de plus en plus réservé aux situations
strictement nécessaires provoquant un retour plus rapide vers le domicile.
La maladie ayant acquis une
reconnaissance sociale importante, de plus en plus de problèmes arrivent chez
le médecin ou à l'hôpital alors que l'origine est d'ordre psychosocial. Or, ni
l'hôpital ni le MG ne sont équipés pour y faire face. Il en résulte une médicalisation des problèmes sociaux,
inadéquation de la réponse et explosion des coûts
pour l'assurance maladie. Développer
une première ligne généraliste capable d'apporter une réponse satisfaisante
pour éviter le recours aux soins spécialisés devrait permettre d'atteindre un
triple objectif : mieux évaluer les besoins, améliorer la qualité des soins et
produire des économies au niveau de la deuxième ligne par une diminution de son
recours en dehors des situations de nécessité.
La complexification des
problématiques de santé ne nécessite pas nécessairement l'intervention de
plusieurs acteurs de soins : dans la plupart des cas, les problèmes de santé
peuvent être résolus par une intervention ponctuelle du MG. La réponse sera cependant de meilleure
qualité si elle n'est pas de nature purement médicale (nécessité de l'écoute,
de la prise en compte des facteurs psychosociaux,…). Ce qui renvoie au problème
de la formation (continue) du MG. Le
travail en équipe pluridisciplinaire, comme le travail en réseau facilite
l'ouverture du médecin aux autres aspects de la santé.
A l'autre bout, le nombre de
situations nécessitant une prise en charge par plusieurs intervenants se
multiplie : patients cancéreux terminaux à domicile, toxicomanie, négligence ou
maltraitance familiale, patients psychiatriques autrefois internés, problèmes
de santé liés à l'environnement ou au logement, dégradation des conditions
sociales, ruptures scolaires... Par rapport à ces nouveaux besoins, la place du
MG est mal reconnue, et il relativement démuni pour y faire face ; de plus, la
multiplication des intervenants de tous types rend les prises en charges
parfois très incohérentes. Face à ces
nouveaux besoins il est impératif de mettre en place un système qui garantisse
la cohérence des interventions dans le respect des choix de vie de la personne
: c'est la fonction de la coordination.
4. Les missions de la première ligne et les
outils à mettre en place
Pour accomplir l'ensemble de ces missions,
l'accessibilité au système doit être renforcée : réduction des freins
financier, n° d'appels de garde uniques, garantie du pluralisme,…
L'accueil prend aussi tout son importance : une
professionnalisation de cette fonction est plus que souhaitable.
Remarques
:
La
coordination : on confond souvent l'organisation et la coordination. Organiser
les passages de différents soignants ou services est un préalable indispensable
à toute prise en charge d'un cas lourd. Cette tâche peut être confiée à une
personne extérieure. Mais organiser ne suffit pas : encore faut-il que ces
différents intervenants, et surtout les soignants, se coordonnent entre eux
afin d'harmoniser leurs interventions. Ce qui implique des rencontres entre
intervenants, et le temps nécessaire à ce travail.
Concrètement,
plusieurs types de coordinations existent sur le terrain : coordination
externe, semi-intégrée, intégrée et thématique (drogue, petite enfance…).
Toutes ont des avantages et des inconvénients selon leur degré d'intensité,
selon qu'elles intègrent le MG ou pas, qu'elles réunissent peu ou beaucoup
d'intervenants, qu'elles sont polyvalentes ou non et qu'elles respectent plus
ou moins le libre choix.
5. Niveaux
d'organisation du système
Trois niveaux d'organisation correspondant à des entités
territoriales
1.
Proximité : il s'agit du lieu de vie du patient : le quartier,
le village.. . Le généraliste comme les paramédicaux travaillent surtout à ce
niveau là. C'est aussi à cette échelle
que se situe un groupe de généralistes, ou encore une association de santé
intégrée. C'est à cette échelle que la
coordination réelle des soins est la plus réaliste parce qu'elle concerne un
nombre limité d'intervenants.
Missions :
- coordination locale généraliste
- action communautaire : intégration à la vie du quartier
- organisation du suivi du patient
- collecte de données
2.
Loco-régional : c'est le niveau Intermédiaire qui doit correspondre
à un ensemble de structures de santé que l'on pourrait appeler système de santé
loco-régional. Il se situerait à l'échelle des villes (et les zones rurales
environnantes). On devrait y retrouver
:
·
un ensemble d'intervenants et
de structures de première ligne (MG, Association de Santé Intégrée, groupes de
MG)
·
les pharmaciens
·
un ou plusieurs hôpitaux
·
des services d'infirmières
(et des infirmières indépendantes…)
·
divers paramédicaux :
kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciens, lagopèdes,…
·
un ou des services d'aides
familiales
·
les services à domicile :
repas chauds, prêt de matériel,...
·
des services restant à
organiser : garde malades,...
La dimension des zones pourrait être variable en fonction des caractéristiques
locales. Certaines grandes villes pourraient constituer une zone de 300.000
habitants, alors que dans certaines zones rurales il serait sans doute
préférable de se limiter à 15 ou 20.000 habitants.
Missions :
·
coordination générale de la
première ligne à l'échelon d'une ville
·
veiller à la bonne
organisation des services de gardes et d'urgences de première ligne
·
organisation de coordinations
thématiques en fonction des nécessités (toxicomanie, psychiatrie, maltraitance,
soins palliatifs...) : concordance avec les actuelles plateformes
·
interface première/seconde
ligne
·
organisation de la collecte
de données
·
interface avec Centres Locaux
de Promotion de la Santé
·
formation
3.
Régional, communautaire et
fédéral : c'est le niveau
d'organisation générale de la politique de santé.
Il ressort de tout ceci que
différentes fonctions du système doivent s'organiser à l'échelon optimal : par
exemple, la coordination des soins pour les cas lourds doit s'organiser au
niveau le plus proche du patient, tandis que les gardes s'organisent au niveau
loco-régional, les coordination thématiques ont intérêt à s'organiser au niveau
de la ville,...
6. Evolution du système actuel
1. Au premier niveau
·
Favoriser l'émergence de «
coordinations locales de santé » : Il s'agit de susciter de petites coordinations
entre un ou plusieurs MG et des paramédicaux au niveau d'un quartier, d'un
village,... pour parler des patients communs.
Il ne s'agit pas de contraindre, mais de reconnaître ce qui se fait déjà
en ce sens et de soutenir le développement de nouvelles initiatives, notamment
par des incitants financiers.
·
Renforcer le développement
des actuelles associations de santé intégrée par un financement suffisant des
activités actuellement non rémunérées par l'INAMI (psychothérapie, service
social, accueil…)
·
Permettre le développement de
formules intermédiaires.
2. Au deuxième niveau : Mise en place des plate formes locorégionales :
Celles-ci doivent se construire à partir des organisations en place au niveau
des entités dont le contour reste à définir à partir de négociations avec le
terrain :
- Les associations locales de généralistes
- Les associations de santé intégrée
- Les pharmaciens
- Des représentants des infirmières et des kinésithérapeutes
- Les centres de coordination de soins à domicile
- Les centres spécialisés de première ligne (santé mentale, planning,
familial…)
- Les services à domicile
- Les hôpitaux de la zone
- Les services sociaux
- Les autres prestataires
- Des représentants d'usagers...
Remarques :
·
Dans cette hypothèse, il faut
prévoir une évolution des autres structures de concertation : idéalement une
articulation devrait être trouvée entre ces structures et les Centres Locaux de
Promotion de la Santé, les plateformes psychiatriques, les réseaux toxicomanie,
les plateformes de soins palliatifs,…
·
La plateforme locorégionale
devra être une structure type ASBL pluraliste qui garantisse une représentation
équitable de chaque acteur
·
Actuelles coordinations de
soins à domicile : elles devront être repensées pour aboutir à une seule
structure par zone afin d'éviter les recouvrements.
3. Au niveau des pouvoirs publics : les Régions, les
communautés et le Fédéral s'organisent pour coordonner l'ensemble.