CHAMBRE DES REPRÉSENTANTS DE BELGIQUE
DOC 50 2124/025
5 décembre 2002
RAPPORT
FAIT AU NOM DE LA COMMISSION
DES AFFAIRES SOCIALES
PAR
Mmes Els HAEGEMAN ET Maggie DE BLOCK
Composition de la commission à la date du dépôt du rapport :
Président : Joos Wauters
|
A. — Titulaires : VLD Filip Anthuenis, Maggie De Block, Jef Valkeniers. CD&V Luc Goutry, Greta D’hondt, Trees Pieters. Agalev-Ecolo Bernard Baille, Joos Wauters. PS Jean-Marc Delizée, Bruno Van Grootenbrulle. MR Daniel Bacquelaine,
Pierrette Cahay-André. Vlaams Blok Koen Bultinck, Guy D’haeseleer. SP.A Els Haegeman. CDH Raymond Langendries. VU&ID Annemie Van de Casteele. |
B. — Suppléants : Pierre Chevalier, Jacques
Germeaux, Pierre Lano, Georges Lenssen. Jos Ansoms, Joke Schauvliege, Jo Vandeurzen, Servais Verherstraeten. Liliane De Cock, Anne-mie Descheemaeker,
Michèle Gilkinet. Colette Burgeon, Jean
Depreter, Yvan Mayeur. Olivier Chastel, Corinne De Permentier, Serge Van Overtveldt. Gerolf Annemans, Alexandra
Colen, Hagen Goyvaerts. Magda De Meyer, Hans
Bonte. Luc Paque, Jean-Jacques
Viseur. Danny Pieters, Els Van Weert. |
NDLR : partie relative à l’intervention financière dans les frais liés à l’organisation d’une pratique médicale (article 220) et à la responsabilisation individuelle des prestataires de soins (article 13 et suivants)
(NDLR : Soutien pratique médicale
Art. 232 (ancien art. 220)
Dans la
même loi (ndlr : du 14/7/94), est inséré un nouvel article 36 octies, rédigé
comme suit :
« Art. 36
octies. — Le Roi détermine sur la proposition conjointe des ministres ayant
respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs
attributions, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions dans
lesquelles l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités accorde une
intervention financière dans les coûts liés à l’organisation d’une pratique
conformément aux normes fixées sur la base de l’article 35 duodecies de
l’arrêté royal n° 78 relatif à l’exercice des professions des soins de santé.
». L’arrêté susvisé est pris sur la
proposition de la Commission nationale médico-mutualiste. Si la proposition
n’est pas faite dans un délai d’un mois ou si les ministres ne peuvent s’y
rallier, ceux-ci peuvent soumettre leur propre proposition à la Commission. La
Commission rend alors un avis sur cette proposition, dans le délai d’un mois.)
Mme Greta D’Hondt
(CD&V) précise la portée de son amendement n° 64 (DOC 50 2124/007) tendant
à supprimer l’article 220. D’après le commentaire de l’article, l’objectif est
essentiellement d’accorder une intervention financière aux médecins
généralistes pour couvrir les frais liés à la collaboration inter-généraliste
et entre généralistes et autres dispensateurs de soins. L’auteur estime qu’il
existe déjà un instrument à cet effet, à savoir l’indemnité pour la tenue du
dossier médical global. Cette indemnité couvre en effet les frais liés au
patient mais qui ne sont pas afférents à des prestations médicales concrètes ;
il s’agit notamment de la collaboration entre médecins, le renvoi au
spécialiste et le suivi du patient.
L’intervenante estime que les dispositions de l’article 220 n’apportent
aucune valeur ajoutée et entraînent des dépenses supplémentaires.
Le ministre précise que
l’article 220 prévoit d’accorder une intervention financière dans les frais
liés à l’organisation d’une pratique médicale, sans qu’une distinction soit
faite entre un généraliste travaillant seul, les généralistes travaillant à
deux ou une pratique de groupe. Un
arrêté royal fixera les conditions auxquelles une pratique médicale doit
satisfaire pour pouvoir prétendre à cette intervention financière ainsi que les
modalités de cette intervention. Cet arrêté royal devra toutefois être soumis à
la Commission nationale médico-mutualiste.
Le ministre renvoie au
rapport du docteur Vandemeulebroeke (médecin de première ligne) en ce qui
concerne un plan d’avenir pour la médecine généraliste, dans lequel est
formulée la recommandation de soutenir notamment financièrement la pratique
médicale.
Mme Maggie De Block (VLD)
se réjouit que le projet prévoie de soutenir la pratique médicale, mais
s’inquiète de l’arrêté royal qui sera pris en exécution de l’article 220. Elle
craint que cet arrêté fixe des conditions qui ne pourront pratiquement pas être
remplies par un généraliste qui pratique seul. Elle estime que chaque
généra-liste doit être aidé individuellement et que l’aide doit être accordée
indépendamment du fait qu’il s’agit d’une pratique de groupe ou d’une pratique
ne comptant qu’un seul médecin.
Le ministre ne peut se
prononcer sur les détails de l’arrêté royal en projet, mais souligne que
l’arrêté en question est élaboré sur proposition de la Commission nationale
médico-mutualiste, au sein de laquelle siègent aussi les représentants des
organisations de médecins. L’article
220 ne constitue nullement un jugement de valeur sur le généraliste travaillant
seul ou la pratique de groupe.
M. Jef Valkeniers (VLD)
souligne que le coût par patient n’est pas moins élevé dans certaines pratiques
de groupe que dans une bonne pratique individuelle. Il n’est toujours pas
prouvé scientifiquement qu’une pratique de groupe ou pluridisciplinaire serait
supérieure à une pratique individuelle.
Le ministre répond que les
études annuelles de l’INAMI montrent que le coût par patient est
systématiquement moins élevé dans les maisons médicales que dans les pratiques
individuelles.
Mme Greta D’hondt
(CD&V) abonde dans le sens de l’intervention de Mme De Block et craint que
l’article 220 permette de faire une discrimination entre les pratiques
individuelles et les pratiques de groupe.
Le ministre souligne que
l’arrêté royal en préparation sera présenté conjointement par les ministres qui
ont les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, et
qu’il sera en outre délibéré en conseil des ministres. Il conclut de
l’amendement n° 64 que le groupe CD&V rejette une conclusion importante du
rapport du docteur Vandemeulebroeke.
Mme Greta D’hondt
(CD&V) maintient l’amendement.
L’amendement n° 64 est rejeté
par 9 voix contre une.
L’article 220 est
adopté par 9 voix contre une.
Le ministre fait observer
que l’amendement n° 2 du gouvernement (DOC 50 2125/005) fait parti d’une
politique qui tend à respecter l’autonomie professionnelle des médecins et à la
renforcer dans un contexte de responsabilité.
Cette responsabilité vaut tant à l’égard de leurs patients qu’à l’égard
de la collectivité.
Cet amendement s’appuie
sur un document du gouvernement qui est le résultat de longues négociations
entre le président de la commission national médico-mutualiste et toutes les
parties concernées du secteur des soins de santé et qui porte comme titre :
Agenda 2002 pour le changement en soins de santé. Ces négociations n’ont pas débouché sur un accord en raison
notamment de l’existence de problèmes non résolus entre les gestionnaires
d’hôpitaux et les médecins. De nombreux
éléments de ces négociations ont toutefois été repris, par exemple, les
principes de la promotion de la qualité.
Le ministre donne un
aperçu de ces principes (voir annexe 1). (NDLR :
se trouve à la fin du document original (site de la Chambre des représentants,
rubrique « Documents parlementaires », document 2124/025) - pages 141
à 176 en néerlandais et pages 177 à 202 en français)
Le ministre donne la
parole au docteur Bernard Hepp, chef du service de contrôle médicale de l’INAMI
qui commente les documents précités.
Pour 95 % des prestataires
de soins, on tentera d’améliorer leur comportement sur le plan qualitatif par
une peer review, des Glems, etc.
Un pour cent au plus des
prestataires de soins sont concernés par l’analyse quantitative.
Le service de contrôle
traite de 1.500 à 2000 dossiers. On
peut considérer qu’il y a surconsommation dans 50 cas. Ce nombre pourrait
probablement passer à 200 sur base annuelle.
Il faut toutefois signaler
que le nombre de prestataires de soins est de 40.000.
La réforme se dérouleront
selon 4 lignes directrices :
1. actualisation des missions du SECM ;
2. nouvelle approche en matière de surconsommation ;
3. Uniformisation et simplification des instances juridictionnelles ;
4. arsenal de sanctions renouvelé et plus efficace prévoyant des
amendes administratives.
En ce qui concerne la
surconsommation, l’intervenant cite un certain nombre d’exemples flagrants de
prescriptions excessives.
Un certain nombre de
seuils ont été fixés, seuils dont le dépassement constitue la possibilité d’une
surconsommation manifeste.
Ces indicateurs seront
déterminés par les médecins eux-mêmes et par le monde scientifique. Les
médecins qui dépasseront ces limites seront interrogés sur les raisons de leur
comportement comme prescripteur en comme prestataire. Si ce dernier n’est pas
correct, l’affaire sera soumise au comité du SCEM, où siègent des représentants
des mutualités et des médecins. Ce comité peut alors décider de suivre le
comportement comme prescripteur en comme prestataire de ce médecin pendant six
mois, délai au cours duquel il sera encore tenu compte d’autres indicateurs. Si
aucune amélioration n’intervient, il peut être décidé d’infliger une sanction
selon la nouvelle procédure, avec désignation de deux auditeurs parmi les
membres du comité, qui peuvent entendre l’intéressé. Celui-ci peut se faire
assister par un avocat et être auditionné. Le comité peut alors décider
d’infliger une sanction sur base du dossier du SCEM et du rapport des
auditeurs.
M. Bernard Baille
(Agalev-Ecolo) demande des précisions à propos du mécontentement que suscite
cette mesure auprès de certains médecins. Ils estiment qu’il s’agit en
l’occurrence d’une mesure budgétaire et soulignent que la situation de la
région où ils pratiquent et l’état de santé de la population peuvent avoir une
incidence sur le comportement prescripteur sans qu’il soit question d’abus. Le
ministre en a-t-il tenu compte ? On a
pu observer une scission au sein du corps médical entre les partisans d’une
nouvelle médecine et les médecins plus conservateurs depuis la grève des années
60.
M. Daniel Bacquelaine (MR)
estime pouvoir dire qu’une majorité écrasante des médecins ne conteste plus le
principe de l’évaluation par des pairs.
Cette procédure semble en
effet être la plus indiquée afin d’analyser l’utilisation optimale des moyens, à
condition de respecter les principes de la liberté médicale.
Ces principes sont :
·
la garantie de la
liberté thérapeutique ;
·
la garantie pour le
patient que le médecin lui dispensera les meilleurs soins, sans tenir compte de
ses intérêts financiers ni de prescriptions de nature budgétaire ou autre.
Une deuxième condition
dont dépend l’acceptation générale de l’évaluation par des pairs est que cette
évaluation soit bel et bien réalisée par des pairs et non, par exemple, par les
bailleurs de fonds ou les contrôleurs du système.
Dans ce contexte, M.
Daniel Bacquelaine (MR) présente l’amendement n° 5 ( DOC 2125/008) comme
sous-amendement à l’amendement n° 2 du gouvernement.
Ce sous-amendement vise à
faire en sorte que toute proposition d’indicateur du Service d’évaluation et de
contrôle médicaux, qui n’est ni approuvé ni rejetée au Conseil national pour la
promotion de la qualité soit évaluée pendant un an avant d’être soumise à
nouveau à celui-ci qui peut la rejeter si trois quarts des représentants des médecins
et des experts scientifiques s’y opposent.
M. Jo Vandeurzen
(CD&V) ne souhaite pas revenir sur le principe de la responsabilisation des
prestataires de soins, qui est accepté quasi par tous.
Il demande néanmoins, au sujet
de l’article 73 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et
indemnités en projet, ce que signifient exactement les mots «dispenser aux
patients des soins médicaux avec dévouement et compétence», lesquels figurent
au § 1er de cet article, et ce, non seulement à la lumière de
la responsabilité du prestataire de soins, mais aussi à la lumière des besoins
du patients. Il aurait peut-être été préférable, en l’espèce, de se fonder sur
les critères de l’état de la science et des moyens disponibles. Il souhaite savoir en outre - à propos du §
5 du même article en projet - si le fait qu’un gestionnaire d’hôpital qui
applique un pourcentage de retenues demande au médecin concerné de lui établir
un « businessplan » dans le cadre de l’installation de nouveaux
appareils médicaux coûteux peut être considéré comme étant une incitation à la
prescription ou à l’exécution de prestations superflues ou inutilement
onéreuses.
M. Vandeurzen demande
ensuite si le même § 5 en projet implique également l’obligation, pour le
gestionnaire, d’intervenir lorsqu’il est informé de plaintes en matière de
surconsommation.
A propos du même § 5, il
demande dans quelle mesure le gestionnaire d’hôpital peut intervenir tant que
le prestataire de soins n’a pas fait l’objet d’une décision définitive en
matière de surconsommation. A propos
des mêmes dispositions, l’intervenant demande que le ministre lui confirme que
la décision d’imposer une amende administrative, décision prise par le
fonctionnaire dirigeant, peut faire l’objet d’un recours devant le Conseil
d’État.
Concernant l’article 164
bis de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités
en projet, M. Vandeurzen demande qui est finalement responsable de la
facturation des prestations de santé.
Il demande enfin si l’alinéa 1er, 1°,
de ce même article en projet, qui instaure des «procédures prévenant la
facturation de prestations illégitimes» impose implicitement l’obligation d’un
audit (interne ou externe) en la matière, ainsi que toutes les formalités y
afférentes.
Le ministre remarque que
la majorité des médecins sont actuellement en accord avec l’idée qu’il faut
aider le médecin dans sa pratique quotidienne grâce aux recommandations de
bonne pratique. Face en effet à la complexification croissante de la médecine
et à son évolution rapide, le médecin, même s’il est spécialisé, n’est plus à
même de suivre l’ensemble de ses développements. L’idée des recommandations de bonne pratique découle donc de la
nécessité de structurer les informations auxquelles sont confrontés les
médecins sur le terrain. Une
recommandation de bonne pratique n’est jamais une prescription administrative
et rigide de ce que le médecin doit faire dans les cas individuels. Il est même généralement considéré que ces recommandations ne
s’appliquent pas dans environ 20 à 30 % des cas, parce que l’individu en
question pose un problème particulier, et ce même s’il a été tenu compte dans
la rédaction de ces recommandations de la réalité du terrain. Il faut donc
comprendre ces recommandations comme un instrument d’assistance pour le
médecin.
Il convient néanmoins de préciser que si le
prestataire de soins pourra certes s’écarter dans une certaine mesure des
recommandations, il devra cependant confronter sa pratique individuelle avec
celles-ci.
La légitimité de la couverture maladie-invalidité et
du remboursement des soins de santé réside dans le fait que les moyens qui y
sont consacrés sont utilisés de la manière la plus efficace possible. Il y a
donc un lien, fût-il ténu, avec la discussion budgétaire.
Il ne faut en effet pas se cacher le fait qu’il y a,
dans la pratique médicale, un certain nombre de disparités de pratiques qui ne
s’expliquent pas par la variété des cas médicaux rencontrés. Certains hôpitaux,
par exemple en ce qui concerne les examens techniques en biologie clinique, en
radiologie ou en imagerie médicale, effectuent quatre ou cinq fois plus
d’examens que d’autres établissements.
Seules deux explications sont possibles : ou les
premiers hôpitaux effectuent trop d’examens, et sont donc responsables de
gaspillages ou du moins de manque d’efficacité, ou les seconds n’en effectuent
pas assez, et sont donc imprudents.
Un équilibre doit donc être trouvé, qui pourra se
dégager d’une part des discussions entre pairs, et d’autre part d’une procédure
de suivi et de «feed back» des données.
Concernant les questions posées en rapport avec les
gestionnaires d’hôpitaux, M. Jo Vandeurzen a cité l’exemple d’un médecin qui
demande un nouvel appareil, que le gestionnaire n’accepte d’acquérir que si le
médecin prouve qu’un nombre suffisant de patients justifie cette acquisition,
et que celle-ci sera donc rentable. Cet exemple n’a pas de rapport avec
l’incitation à la surconsommation.
La mise au point d’un «business
plan», également citée par M. Jo Vandeurzen, ne mène pas non plus à la
surconsommation.
Le gestionnaire doit-il
intervenir quand il reçoit des plaintes ? Il y a tout intérêt, étant donné le
système de « monitoring», mais il n’est pas obligé de le faire
préventivement. Un exemple peut montrer
en quoi consiste le «feed back» : quant on analyse les prescriptions
d’antibiotiques, on constate parfois que ces taux sont, pour certains
antibiotiques (comme par exemple les quinolones) anormalement élevés, alors
que, selon les recommandations de bonne pratique, ils devraient être réservés à
des pathologies très spécifiques, dont les cas sont normalement limités. Dans
de tels cas, il y a un problème de santé publique très clair, puisque les
bactéries vont développer une résistance à ces antibiotiques. Il est important que les médecins qui
prescrivent trop ou, au contraire, trop peu de médicaments, prennent conscience
de cette anormalité et s’interrogent sur leur pratique, à l’aide des
recommandations de bonne pratique. Avec
la loi en projet, un contrôle sera effectué pour déceler les situations de
déviation manifeste par rapport à une pratique normale. Le médecin qui est dans
cette situation pourra se justifier auprès du Service d’évaluation et de
contrôle médicaux (une pathologie peut en effet être plus présente à un endroit
donné qu’à un autre). L’article 73
actuel de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et
indemnités, qui stipule que le dispensateur de soins doit s’abstenir de prescrire
des examens et des traitements inutilement onéreux ainsi que d’exécuter ou de
faire exécuter des prestations superflues à charge de l’assurance soins de
santé, doit dans cette perspective être fondamentalement revu.
Un intervenant s’est
interrogé sur la différence entre ce que prévoirait l’article 73 modifié et la
loi sur les droits du patient. Le nouvel article 73 proposé par l’amendement
dispose en effet que les médecins «veilleront à dispenser des soins médicaux
avec dévouement et compétence dans le respect des droits du patient et en
tenant compte des moyens globaux mis à leur disposition par la société», alors
que la loi sur les droits du patient ne fait aucune référence à ces «moyens
globaux». Cette différence s’explique aisément : l’article 73 se situe dans le
cadre de la loi sur l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, qui
parle de la pratique méticuleuse que doivent avoir les médecins dans le cadre
d’un système global de solidarité qui doit être à même de permettre l’accès de
chacun aux prestations. Il est donc normal qu’une telle loi fasse référence aux
moyens globaux que la société met à disposition des patients. La loi sur les droits du patient se situe
sur un autre plan, et traite de la relation entre celui-ci et son médecin. C’est dans le cadre de cette relation qu’il
est fait référence à la qualité, ce qui n’implique évidemment pas que cette
qualité soit négligée dans la loi sur l’assurance obligatoire soins de santé et
indemnités (si des antibiotiques sont distribués en trop grandes quantités, la
qualité des soins diminuera en effet également). A défaut d’indicateurs de surconsommation manifeste, la pratique
du médecin sera comparée avec la pratique de dispensateurs de soins normalement
prudents et diligents placés dans des circonstances similaires. Il a été décidé
d’introduire cette définition afin de mettre fin à l’insécurité juridique
qu’entraînait la notion floue de «bon père de famille». La Cour d’Arbitrage
avait d’ailleurs estimé, dans un arrêt rendu sur question préjudicielle, que
cette notion de «bon père de famille» devait être reformulée en d’autres
termes.
La surconsommation, selon
l’article 73, § 2, ne pourra être constatée que par le Comité du SCEM qu’après
une procédure comportant notamment un «monitoring» et une audition du médecin
concerné par les deux auditeurs. Si, à
l’issue de cette procédure, une surconsommation non justifiable est établie, ce
sera le médecin qui en sera tenu pour responsable. Mais sera-t-il le seul dont
la responsabilité sera prise en compte ? Ce sera le Comité qui en décidera.
Si les gestionnaires
d’hôpitaux ou toute personne physique ou morale qui organise la dispense des
soins sont mis en cause et qu’il est constaté que, dans un but strictement
financier, ils incitent les dispensateurs à prescrire ou à exécuter des
prestations superflues ou inutilement onéreuses, le fonctionnaire-dirigeant du
Service du contrôle administratif pourra leur infliger une amende
administrative. Cette amende est liée à la condamnation du dispensateur et
pourra être contestée devant le tribunal du travail.
Le nouvel article 164 bis
que l’amendement projette d’introduire dans la loi relative à l’assurance
obligatoire soins de santé et indemnités trouve son origine dans le fait qu’il
a été constaté que certains hôpitaux facturaient de manière systématiquement
erronée leurs prestations, et reprenaient les mêmes fautes lorsqu’il leur était
demandé de régulariser ces factures. Le nouvel article 164 bis prévoit qu’une
indemnité administrative pourra dans de tels cas être imposée et allouée à
l’organisme assureur.
M. Jo Vandeurzen
(CD&V) regrette que dans la loi sur les droits du patient, il n’ait pas été
écrit, comme ce sera désormais le cas dans la loi sur l’assurance obligatoire
soins de santé-indemnités, que le patient a le droit à ce que le médecin
intervienne «en tenant compte des moyens globaux mis à sa disposition par la
société». Faute d’introduire cette
précision également dans la loi sur les droits du patient, les deux
dispositions légales ne concordent donc pas.
Quelle personne est-elle
par ailleurs visée par les termes «le responsable de la facturation de
prestations de santé» ? S’agit-il de la personne morale ou de la personne qui,
au sein d’une organisation, a la mission d’établir les factures ?
Le ministre précise que la
procédure ne concerne que le dispensateur de soins. Ce n’est que si une
décision est prise en ce qui le concerne que la question se posera pour le
gestionnaire ou l’organisme prestataire de soins de santé.
Cette décision est donc le
point de départ de toute procédure à l’encontre de ces derniers.
M. Jef Valkeniers (VLD)
attire l’attention sur le fait que certaines directions d’hôpitaux, lorsqu’un
nouvel appareil doit être acquis , se posent la question de savoir ce que
celui-ci va rapporter. Une grande partie de la surconsommation provient des
hôpitaux et est encouragée par leurs directions.
M. Bernard Baille
(AGALEV-ECOLO) formule les deux observations suivantes :
·
A l’article 11 de la
loi sur les droits du patient, la fonction de médiateur dans les hôpitaux a été
prévue. Il serait peut-être intéressant, après l’adoption de la loi de demander
l’avis de ces médiateurs.
·
Les mutualités
chrétiennes ont mis en place un système d’assurance-hospitalisation. Dans le cadre
de ce système, des conventions ont été conclues avec certains hôpitaux. Dans
ces conventions, des «cercles de qualité» ont été instaurés, afin notamment
d’éviter les cas de surconsommation. Peut-être serait-il intéressant que le
collège des mutualités fasse part de cette expérience et des relations que les
mutualistes ont pu avoir avec les gestionnaires d’hôpitaux.
Le sous-amendement n° 5
de M. Bacquelaine et consorts est adopté par 9 voix et 2 abstentions.
Les sous-amendements 9
et 14 à 21 de Mme D’hondt et M. Goutry sont rejetés par 9 voix contre 2. Le sous-amendement n° 8 de M. Delizée est
adopté par 9 voix contre 2.
L’amendement n° 2 du
gouvernement, insérant des articles 13 à 49 (nouveaux), ainsi modifié est
adopté par 9 voix et 2 abstentions.
L’ensemble des
dispositions soumises à la commission, tel qu’amendé, est adopté par 9 voix
contre 2 et une abstention.