Lettre et note adressées à
l'ABSyM le 18/2/2000
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CABINET DE LA MINISTRE DE LA
PROTECTION DE LA CONSOMMATION,
DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ENVIRONNEMENT
1210 Bruxelles,
Avenue des Arts, 7
Tél. 02/220 20 11
Fax 02/220 20 67
Concerne : la note conceptuelle "Soutien et
structuration des soins de première ligne"
«Mme-Mr»,
Comme vous l'avez appris
par les médias, le renforcement, la promotion et le développement futur des
soins de première ligne, et avec eux une rapidité d'accès aux soins pour
chacun, sont une des priorités de la politique de santé du gouvernement.
C'est avec plaisir que je
vous transmets donc la note conceptuelle intitulée "Soutien et structuration de la première ligne". Le but est de diffuser largement ce
texte et d'en discuter avec tous les acteurs sociaux en vue de dégager les
aspects constructifs qui permettront d'atteindre notre objectif final, à savoir
"Plus de santé pour
chacun". A ce propos, vous
remarquerez que le texte ne présente aucun scénario clairement établi, mais
énumère plutôt les points de départ et préoccupations qui serviront de lignes
directrices pour déterminer les mesures à envisager, Dans le courant des mois à
venir, des options politiques plus concrètes devront donc être prises.
Puis-je vous demande de
nous faire part de votre expérience dans les matières visées et, le cas
échéant, d'apporter une contribution judicieuse à cette redéfinition du paysage
de la santé en Belgique ?
Recevez, «Mme-Mr»,
l'expression de mes salutations cordiales.
Magda AELVOET
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CABINET DE LA MINISTRE DE LA
PROTECTION DE LA CONSOMMATION,
DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ENVIRONNEMENT
Etayer et structurer le Premier échelon :
la composante essentielle de l'organisation des soins
de santé
(6/12/99)
1. Points de départ
1 L'Accord de
Gouvernement stipule que :
v
la prise en charge du patient
doit se faire au niveau le mieux adapté
v
les soins de première ligne
et la prévention doivent être stimulés
v
l'échelonnement des soins de
santé doit être initié de manière à ce que le généraliste joue un rôle central
dans le système
v
le dossier médical doit être
développé plus avant
2.
Echelonnement signifie des soins de santé organisés à différents niveaux
(=échelons). Il faut distinguer un premier, second et troisième échelons. En simplifiant à l'extrême, l'on pourrait
dire que le premier échelon se compose des soins donnés à des patients qui ne
sont pas hospitalisés, le second échelon couvre les soins hospitaliers et le
troisième échelon vise les soins hospitaliers très spécialisés.
3. La Belgique
s'est dotée d'une loi sur les hôpitaux (= 2ème et 3ème échelons) depuis de
longues années déjà. Mais aucune loi ne
régit à ce jour les soins du premier échelon, Cette lacune doit être comblée en
priorité; si tel n'est pas le cas, il ne pas être question d'un échelonnement
des soins ou d'un développement du premier échelon. Sur la base de cet Accord,
je me propose d'amorcer un mouvement consistant à appuyer et à renforcer le
premier échelon des soins de santé. A
cet effet, une note conceptuelle a été élaborée qui devra être concrétisée par
de nombreuses discussions avec toutes les parties concernées. Ladite note invite aussi tous les intéressés
à se concerter en la matière.
2. Caractéristiques fondamentales des soins du premier échelon
Les soins du premier échelon sont définis comme l'interface au sein du
secteur des soins de santé, là où le patient rencontre le conseiller
professionnel de premier recours (généraliste, infirmier, kinésithérapeute,
travailleur social, etc.) qui assure une première prise en charge de la plainte
ou du problème qui lui est soumis.
Ils sont aussi le décor du dialogue entre
l'individu (et son environnement) et le professionnel de santé qui tente de
formuler une réponse cohérente à la demande de soins. Une mission essentielle pour le premier échelon est la responsabilité
dite d'adressage : il s'agit de déterminer la gravité de toute plainte ou de
tout problème; faut-il l'interpréter dans le cadre du schéma d'une maladie
donnée ou s'agit-il, au contraire, d'une incommodité insignifiante, d'un
désagrément qui disparaîtra spontanément ou d'un problème qui peut être résolu
par un traitement symptomatique ? Si le médecin s'acquitte efficacement de
cette tache, des interventions ultérieures aussi inutiles que coûteuses à
d'autres échelons pourront être évitées.
Les médecines parallèles doivent également être situées dans le contexte
du premier échelon.
A cette fin, le professionnel de santé du premier
échelon dispensera des soins globaux, intégrés et continus. La démarche diagnostique et thérapeutique devra,
de plus, être de type communautaire et avoir une relation bilatérale avec
les second et troisième échelons.
1. la
globalité des soins
Il faut entendre par là que toute demande de soins,
tout problème et toute intervention sont ciblés sur la personne, unique, dans
sa totalité, dans son contexte unique lui aussi (approche holistique), Cet
aspect est important dans la perspective de l'organisation des soins. Non seulement les différents aspects et
composantes de l'offre de soins, mais aussi la cohérence et la cohésion de
ladite offre en tant que telle, de même que la faisabilité de la réalisation,
sont des éléments importants (notamment dans le but d'optimaliser l'observance
thérapeutique).
2.
l'intégration des soins
Il faut, à tout moment, tenter de trouver l'approche
la plus appropriée pour promouvoir la santé.
C'est la raison pour laquelle les soins du premier échelon doivent être
intégrés, en ce sens que les différents types de soins (curatifs, préventifs,
promotion de la santé) s'engrènent les uns dans les autres sans heurts. Les activités préventives, l'éducation
sanitaire, la promotion de la santé seront de préférence intégrées dans l'offre
de soins, étant donné que le patient et son environnement qui formulent une
demande de soins sont, à ce moment précis, réceptifs à ce type de
messages. Une petite équipe
polyvalente (éventuellement pluridisciplinaire) de soins de santé primaires,
qui appuie l'action du dispensateur de soins individuel et réserve un examen
critique à la demande du patient, y apporte une réponse adéquate et/ou
l'oriente vers un second échelon (rôle de "gate keeper") est le
modèle organisationnel qui garantit à la fois une approche appropriée de la
demande (plainte) et la meilleure protection du patent contre une médicalisation
ou une technicisation extrêmes.
3. la
continuité des soins
La continuité des soins vise tant la continuité
pendant de longues périodes de la vie que la disponibilité quotidienne continue
des soins. Les soins du premier échelon
assurent, en principe, une prise en charge du patient/client avec son ou
ses problème(s) de santé, jusqu'à la disparition du risque sanitaire ou la
réintégration sociale en ce sens que la personne visée peut se passer de toute
aide professionnelle.
L'organisation de cette continuité suppose un engagement
empathique du dispensateur de soins qui tente de comprendre le patient et
de l'accompagner pendant tout son trajet dans le secteur des soins de
santé. Cela implique que les soins du
premier échelon seront décentralisés et facilement accessibles, aussi proches
que possible de l'environnement quotidien du patient. La disponibilité permanente est une autre nécessité absolue.
Assurer la Continuité des soins ne se conçoit pas sans
une forme adéquate d'enregistrement. La
gestion des données personnelles du patient dans un dossier médical central
général ou global est une mission typique du premier échelon des soins de
santé.
4. des
soins ciblés sur la communauté
Dans de nombreux domaines, les soins offerts au
premier échelon présentent, outre une démarche individuelle, une dimension
ciblée sur la population : prévention, adaptation au mode de vie,
intégration des handicapés, environnement, formation.
Les besoins de la communauté, l'attention pour tout un
chacun et un intérêt plus soutenu encore pour les groupes marginaux et/ou
vulnérables, les facteurs de morbidité, en bref, le contexte social et l'assise
communautaire dans leur ensemble, tout cela a, de toute manière, sa place dans
l'offre de soins au premier échelon,
Prendre en charge de manière active (en ce compris le
"social reporting") un groupe ou une communauté identifiables
(=population) serait l'amorce d'une approche plus systématique. Un système d'inscription auprès d'une
équipe ou d'un professionnel de santé du premier échelon est un instrument
pertinent à cet égard et donne accès à un système d'information et d'évaluation
cohérent.
5. liens
réciproques avec les second, troisième échelons
Comme complément au premier échelon, les structures du
second et du troisième échelons axeront surtout leur action sur les examens
plus approfondis ou pousseront plus loin les investigations et/ou les
traitements, sur la base d'une compétence spéciale (=spécialiste),
éventuellement à l'aide d'une technologie plus sophistiquée ou rare. Cela implique notamment que les
spécialistes, qu'ils soient intra- au extra-muraux, se situent en principe à un
échelon plus élevé (2ème ou 3ème) que le dispensateur de soins du premier échelon.
L'organisation du lien entre le premier échelon et la
médecine spécialisée selon le principe d'un échelonnement permettra de mieux
apprécier les 2ème et 3ème échelons en fonction de leur rôle et mission
spécifiques. Des programmes de soins
intégrés pour les malades chroniques (entente sur la répartition des tâches
entre le premier et le second échelon) peuvent donner un signal important à cet
égard, Pour cette raison, l'hospitalo-centrisme doit céder la place à une approche centrée sur le patient. Un
principe important à cet égard est que les deuxième et troisième échelons
doivent étayer l'action du premier échelon qui propose l'offre de soins la plus
intégrée et non pas vice versa.
3. Notions-clés pour l'organisation du premier échelon
Afin d'être en mesure de répondre aux impératifs d'une
dispensation de soins continus, intégrés et globaux, un service du premier
échelon doit présenter les caractéristiques suivantes :
1.
Décentralisation
En d'autres mots, des structures très proches du
patient. L'accès - géographique,
financier et culturel - aux services du premier échelon doit être garanti
au maximum. Cette accessibilité doit
encore être améliorée par un choix intentionnel en faveur de services de dimensions réduites. Les très grands établissements perdent
pour ainsi dire spontanément une partie de leur accessibilité et de leur
humanité. Cette accessibilité directe
et sans problème doit être assortie d'un système de référence efficace.
2. Permanence
Le patient doit pouvoir faire appel à un service du premier échelon
chaque fois qu'il en ressent le besoin.
A cet effet, un étalement adéquat des formules de consultation et
d'accueil sur un laps de temps suffisamment long doit être assuré. Cette accessibilité doit aller de pair avec
une organisation efficace des services de garde en dehors des heures de service
(permanence 24 heures sur 24).
3. Polyvalence
Les soins au premier échelon requièrent une approche professionnelle
polyvalente qui est l'antipode d'une approche spécialisée. Cet objectif peut être réalisé par le professionnel
du premier échelon opérant seul, par le biais d' ententes formelles entre
différents travailleurs de la santé, mais il sera atteint plus facilement par
de petites équipes diversifiées, tant interdisciplinaires
qu'intradisciplinaires.
4. Action centrée sur la communauté
Un contact intensif avec le groupe-cible (description
de la population via le système d'inscription) est une condition sine qua non
de l'indispensable responsabilisation du professionnel de santé; de plus, ce
contact positif installe un climat de confiance avec la population, ce qui
donne de bons résultats sur le plan de l'observance thérapeutique, Il faut, en
outre, veiller à étayer autant que faire se peut l'action des services de
proximité. Les effets de toutes les
mesures prises doivent être examinés dans ce contexte.
4. Les acteurs et leur forme d'organisation
4.
1. De la verticalité à l'horizontalité.
Il existe une grande diversité d'intervenants professionnels
au premier échelon. si l'on se place du point de vue de la "discipline", l'on distingue les médecins généralistes,
les infirmiers, les kinésithérapeutes, les diététiciens, les dentistes, les
pharmaciens, les ergothérapeutes, les psychologues, les physiothérapeutes, les
lagopèdes, les travailleurs sociaux etc., alors que, du point de vue de l'organisation
ou de l'établissement, il sera
question de pratiques individuelles, de pratiques de groupe (de médecins
généralistes, d'infirmiers, de kinésithérapeutes etc.), de services organisés
de soins à domicile, de "wijkgezondheidscentra" et de maisons
médicales. L'Inspection médicale
scolaire, l'ONE, les Services d'aides familiales et d'aides seniors, les
crèches, les résidences-services, les MRS, les maisons de repos pour personnes
âgées, … relèvent également du premier échelon en raison de la nature des soins
qu'ils offrent et de leur accessibilité directe. Dans les faits, les spécialistes privés et les policliniques se
situent également, à l'heure actuelle, au premier échelon étant donné qu'ils
peuvent aussi être consultés directement par les particuliers. Toutefois, ils n'y ont pas leur place en
raison de la spécificité de leur fonction, A quelques exceptions
près (p. ex les maisons médicales), cette activité professionnelle est
organisée de manière verticale (pratique individuelle et/ou pratique de
groupe), ce qui signifie que l'organisation est intradisciplinaire, parallèle
et verticale. Certes, certains
établissements travaillent avec plusieurs disciplines, mais ils appréhendent le
patient/client dans l'optique d'une collaboration non intégrée avec d'autres
services pouvant offrir l'offre complémentaire requise. Tant que la dispensation de soins se limite
à des interventions simples, souvent ponctuelles concernant un nombre
relativement élevé d'affections (passagères) de courte durée (maladies aiguës,
de nature infectieuse ou non), cette forme d'organisation est défendable, mais,
compte tenu de l'attention accordée ces trente dernières années à la
chronicité, la polymorbidité ainsi qu'aux situations complexes en matière de
soins (engendrés, notamment, par l'allongement de l'espérance de vie, le
vieillissement de la population et la démographie), le cadre monodisciplinaire
n'est plus adapté pour pouvoir répondre de manière cohérente aux besoins en
soins souvent complexes et chroniques.
Cette forme d'organisation
verticale est contraire aux caractéristiques précitées de l'offre de soins
du premier échelon, à savoir la globalité, l'intégration, la continuité et
l'aspect dit des "soins communautaires".
|
Verticaux
————————————————— |
>>>> |
Intégrés |
|
-médecins généralistes |
N |
E |
|
-infirmiers |
E |
E |
|
-kinésithérapeutes |
T |
R |
|
-diététiciens |
W |
S |
|
-ergothérapeutes |
E |
T |
|
-travailleurs sociaux |
R |
E |
|
-pharmaciens |
K |
L |
|
-dentistes |
I |
IJ |
|
-psychologues |
N |
N |
|
… |
G |
S |
|
—————————————————————— |
—— |
——— |
|
pratiques de groupe |
|
|
|
IMS |
|
P |
|
ONE |
|
R |
|
Crèches |
|
A |
|
Maisons de repos pour personnes âgées et MRS |
|
K |
|
|
|
T |
|
|
|
IJ |
|
|
|
K |
Chaque
pratique du premier échelon doit s'organiser et se structurer de manière à pouvoir
traiter toutes les situations possibles en matière de soins, qu'elles soient
simples ou complexes.
Chaque pratique (de quelque service du premier échelon
que ce soit) a pour mission de
guider le patient (client), en suivant un parcours structuré, à travers l'offre de soins existante. Une pratique individuelle (au sens strict du
terme), en tant que forme d'organisation, ne peut plus le faire. Cette mission dépasse le cadre
d'organisation monodisciplinaire. Il en
résulte qu'une condition minimum fondamentale
pour pouvoir être considéré comme pratique du premier échelon à part
entière et pouvoir offrir des soins du premier échelon est l'existence d'une collaboration pluridisciplinaire structurée
(= une structure en réseau).
Ce réseau doit faire l'objet d'une organisation
concrète et répondre à des critères
minimums. Ces critères peuvent varier selon la discipline et être définis, par conséquent, dans chaque
discipline, sans que l'aspect pluridisciplinaire soit oublié.
Les centres polydisciplinaires
du premier échelon représentent un niveau d'organisation et d'intégration
supérieur. Ils doivent également
répondre à des critères. Dans cette
formule d'organisation, les transferts de tâches entre les différentes
disciplines sont plus faciles et la qualité des soins, de même que leur
caractère global, continu et intégré, peuvent être optimalisés. La gestion cohérente de l'ensemble est le
principal facteur pouvant y contribuer.
C'est la
raison pour laquelle, dans le cadre de la politique à mener, il faut se fixer
l'objectif d'expliciter les missions et de développer des incitants afin
d'assurer un accompagnement de l'ensemble des activités du premier échelon et
d'orienter celles-ci davantage vers plus de globalité, d'intégration et de
continuité. La promotion des structures
réticulaires (liens de collaboration) et le développement de centres
polydisciplinaires du premier échelon sont les meilleurs moyens d'y parvenir.
4.2.Typologies des formes d'organisation
Schématiquement, on peut
distinguer plusieurs modèles d'organisation. Ils sont présentés ci-après par
ordre croissant d'intégration :
1. Pratiques
individuelles
2. Pratiques de groupe monodisciplinaires
- caractéristiques :
- lien de collaboration monodisciplinaire
- gestion conjointe de fonctions logistiques,
(p.ex. secrétariat,
infrastructure de gestion des
dossiers)
- la dispensation des soins en tant que telle
s'effectue plutôt sur une base
individuelle
3. Réseaux pluridisciplinaires
- caractéristiques :
- lien de collaboration monodisciplinaire
- maillage non étroit
- les cas complexes sont traités de manière
interdisciplinaire et adéquate
- répartition des tâches après concertation de
chaque discipline
- financement reste monodisciplinaire
- fonction de coordination pluridisciplinaire
4. Pratiques de groupe pluridisciplinaires
- caractéristiques :
- pratique et concertation interdisciplinaires
- accords en matière de répartition des tâches
avec gestion globale
- formes de financement mixtes : à l'acte, global, selon la pratique, la
mission et le résultat
- gestion pluridisciplinaire des dossiers
- protocoles de soins standardisés
- gestion financière centrale
5. Pratique intégrée du premier échelon
- caractéristiques :
- pratique et concertation interdisciplinaires
- répartition conjointe des tâches
- gestion conjointe avec possibilité de
substitution
- protocoles de sains interdisciplinaires
- activités axées sur le quartier, la population
(éducation sanitaire,
fonction de signal)
4.3. Eléments de définition de critères pour les
différents niveaux d'intégration
v
gestion (médicale) globale
des dossiers de patients (de manière pluridisciplinaire ou non)
v
missions de pratique
v
inscription, mission (pour
les professionnels) et droits (pour le patient)
v
collecte de données
(enregistrement) à des fins d'évaluation
v
développement proactif
d'activités dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé
v
possibilités d'accueil et de
prise en charge
v
relation de travail structurelle
du deuxième échelon (p.ex. programmes de
soins intégrés)
v
permanence et services de
garde (possibilités de prise en charge)
v
formation permanente et
continue des professionnels (accréditation)
v
territorialité comme niveau
périphérique de gestion, de dispensation des soins et de planification
v
restriction de l'offre en
fonction des besoins
v
critères et assurance de la
qualité
v
évaluation intercollégiale et
pluridisciplinaire
v
recherche et évaluation
explicitation des missions et des engagements
v
structure de gestion du
financement de la pratique (tant sur le plan financier qu'organisationnel)
v
accords en matière de
répartition interdisciplinaire des tâches par le biais de protocoles et d'une
supervision
v
lien avec une instance
faîtière intradisciplinaire et interdisciplinaire au sein d'une structure
territoriale
v
représentation au soin d'une
structure territoriale
v
élargissement à des tâches
spécifiques (maisons de repos pour personnes âgées, MRS, école, consultation
des nourrissons, CSM, centre de médecins confidents)
5. Leviers et instruments en vue d'un accompagnement du processus
1. systèmes d'enregistrement et d'agrément
2. développement d'un système d'inscription et de
gestion des dossiers
3. explicitation et organisation d'un système
d'adressage logique (à l'intérieur d'un même échelon et entre les échelons)
4. développement de systèmes de financement
complémentaires (forfaitaires)
v
soutien et financement de la
pratique en ce qui concerne tant le fonctionnement que l'investissement
v
financement des missions
v
financements des objectifs
5. collecte de données et niveau d'agrégation à des
fins d'évaluation
6. structuration en fonction des hôpitaux
(territorialité)
6.
En concertation avec les acteurs concernés
L'objectif est que l'autorité fédérale (Santé publique et Affaires
sociales, en concertation) élabore un cadre structurel en fonction de ses
compétences. Les Communautés d'une
part, les dispensateurs de soins de l'autre, seront associés au projet par le biais
d'une concertation intensive et seront invités à développer ce cadre structurel
au moyen de mesures ou de projets propres.
Magda Aelvoet