CABINET DE LA MINISTRE DE LA

PROTECTION DE LA CONSOMMATION,

DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ENVIRONNEMENT

 

 

 

 

 

 

 

Etayer et structurer le Premier échelon :

la composante essentielle de l'organisation des soins de santé


(6/12/99)

 

 

 

 

1.   Points de départ

 

 

1     L'Accord de Gouvernement stipule que :

 

v     la prise en charge du patient doit se faire au niveau le mieux adapté

v     les soins de première ligne et la prévention doivent être stimulés

v     l'échelonnement des soins de santé doit être initié de manière à ce que le généraliste joue un rôle central dans le système

v     le dossier médical doit être développé plus avant

 

2.    Echelonnement signifie des soins de santé organisés à différents niveaux (=échelons). Il faut distinguer un premier, second et troisième échelons.  En simplifiant à l'extrême, l'on pourrait dire que le premier échelon se compose des soins donnés à des patients qui ne sont pas hospitalisés, le second échelon couvre les soins hospitaliers et le troisième échelon vise les soins hospitaliers très spécialisés.

 

3.    La Belgique s'est dotée d'une loi sur les hôpitaux (= 2ème et 3ème échelons) depuis de longues années déjà.  Mais aucune loi ne régit à ce jour les soins du premier échelon, Cette lacune doit être comblée en priorité; si tel n'est pas le cas, il ne pas être question d'un échelonnement des soins ou d'un développement du premier échelon. Sur la base de cet Accord, je me propose d'amorcer un mouvement consistant à appuyer et à renforcer le premier échelon des soins de santé.  A cet effet, une note conceptuelle a été élaborée qui devra être concrétisée par de nombreuses discussions avec toutes les parties concernées.  Ladite note invite aussi tous les intéressés à se concerter en la matière.

 

 

2. Caractéristiques fondamentales des soins du premier échelon

 

 

Les soins du premier échelon sont définis comme l'interface au sein du secteur des soins de santé, là où le patient rencontre le conseiller professionnel de premier recours (généraliste, infirmier, kinésithérapeute, travailleur social, etc.) qui assure une première prise en charge de la plainte ou du problème qui lui est soumis.

 

Ils sont aussi le décor du dialogue entre l'individu (et son environnement) et le professionnel de santé qui tente de formuler une réponse cohérente à la demande de soins.  Une mission essentielle pour le premier échelon est la responsabilité dite d'adressage : il s'agit de déterminer la gravité de toute plainte ou de tout problème; faut-il l'interpréter dans le cadre du schéma d'une maladie donnée ou s'agit-il, au contraire, d'une incommodité insignifiante, d'un désagrément qui disparaîtra spontanément ou d'un problème qui peut être résolu par un traitement symptomatique ? Si le médecin s'acquitte efficacement de cette tache, des interventions ultérieures aussi inutiles que coûteuses à d'autres échelons pourront être évitées.  Les médecines parallèles doivent également être situées dans le contexte du premier échelon.

 

A cette fin, le professionnel de santé du premier échelon dispensera des soins globaux, intégrés et continus.  La démarche diagnostique et thérapeutique devra, de plus, être de type communautaire et avoir une relation bilatérale avec les second et troisième échelons.

 

1. la globalité des soins

 

Il faut entendre par là que toute demande de soins, tout problème et toute intervention sont ciblés sur la personne, unique, dans sa totalité, dans son contexte unique lui aussi (approche holistique), Cet aspect est important dans la perspective de l'organisation des soins.  Non seulement les différents aspects et composantes de l'offre de soins, mais aussi la cohérence et la cohésion de ladite offre en tant que telle, de même que la faisabilité de la réalisation, sont des éléments importants (notamment dans le but d'optimaliser l'observance thérapeutique).

 

2. l'intégration des soins

 

Il faut, à tout moment, tenter de trouver l'approche la plus appropriée pour promouvoir la santé.  C'est la raison pour laquelle les soins du premier échelon doivent être intégrés, en ce sens que les différents types de soins (curatifs, préventifs, promotion de la santé) s'engrènent les uns dans les autres sans heurts.  Les activités préventives, l'éducation sanitaire, la promotion de la santé seront de préférence intégrées dans l'offre de soins, étant donné que le patient et son environnement qui formulent une demande de soins sont, à ce moment précis, réceptifs à ce type de messages.  Une petite équipe polyvalente (éventuellement pluridisciplinaire) de soins de santé primaires, qui appuie l'action du dispensateur de soins individuel et réserve un examen critique à la demande du patient, y apporte une réponse adéquate et/ou l'oriente vers un second échelon (rôle de "gate keeper") est le modèle organisationnel qui garantit à la fois une approche appropriée de la demande (plainte) et la meilleure protection du patent contre une médicalisation ou une technicisation extrêmes.

 

3. la continuité des soins

 

La continuité des soins vise tant la continuité pendant de longues périodes de la vie que la disponibilité quotidienne continue des soins.  Les soins du premier échelon assurent, en principe, une prise en charge du patient/client avec son ou ses problème(s) de santé, jusqu'à la disparition du risque sanitaire ou la réintégration sociale en ce sens que la personne visée peut se passer de toute aide professionnelle. 

 

L'organisation de cette continuité suppose un engagement empathique du dispensateur de soins qui tente de comprendre le patient et de l'accompagner pendant tout son trajet dans le secteur des soins de santé.  Cela implique que les soins du premier échelon seront décentralisés et facilement accessibles, aussi proches que possible de l'environnement quotidien du patient.  La disponibilité permanente est une autre nécessité absolue.

 

Assurer la Continuité des soins ne se conçoit pas sans une forme adéquate d'enregistrement.  La gestion des données personnelles du patient dans un dossier médical central général ou global est une mission typique du premier échelon des soins de santé.

 

4. des soins ciblés sur la communauté

 

Dans de nombreux domaines, les soins offerts au premier échelon présentent, outre une démarche individuelle, une dimension ciblée sur la population : prévention, adaptation au mode de vie, intégration des handicapés, environnement, formation.

 

Les besoins de la communauté, l'attention pour tout un chacun et un intérêt plus soutenu encore pour les groupes marginaux et/ou vulnérables, les facteurs de morbidité, en bref, le contexte social et l'assise communautaire dans leur ensemble, tout cela a, de toute manière, sa place dans l'offre de soins au premier échelon,

 

Prendre en charge de manière active (en ce compris le "social reporting") un groupe ou une communauté identifiables (=population) serait l'amorce d'une approche plus systématique.  Un système d'inscription auprès d'une équipe ou d'un professionnel de santé du premier échelon est un instrument pertinent à cet égard et donne accès à un système d'information et d'évaluation cohérent.

 

5. liens réciproques avec les second, troisième échelons

 

Comme complément au premier échelon, les structures du second et du troisième échelons axeront surtout leur action sur les examens plus approfondis ou pousseront plus loin les investigations et/ou les traitements, sur la base d'une compétence spéciale (=spécialiste), éventuellement à l'aide d'une technologie plus sophistiquée ou rare.  Cela implique notamment que les spécialistes, qu'ils soient intra- au extra-muraux, se situent en principe à un échelon plus élevé (2ème ou 3ème) que le dispensateur de soins du premier échelon. 

 

L'organisation du lien entre le premier échelon et la médecine spécialisée selon le principe d'un échelonnement permettra de mieux apprécier les 2ème et 3ème échelons en fonction de leur rôle et mission spécifiques.  Des programmes de soins intégrés pour les malades chroniques (entente sur la répartition des tâches entre le premier et le second échelon) peuvent donner un signal important à cet égard, Pour cette raison, l'hospitalo-centrisme doit céder la place à une approche centrée sur le patient. Un principe important à cet égard est que les deuxième et troisième échelons doivent étayer l'action du premier échelon qui propose l'offre de soins la plus intégrée et non pas vice versa.

 

 

3. Notions-clés pour l'organisation du premier échelon

 

 

Afin d'être en mesure de répondre aux impératifs d'une dispensation de soins continus, intégrés et globaux, un service du premier échelon doit présenter les caractéristiques suivantes :

 

1. Décentralisation

 

En d'autres mots, des structures très proches du patient. L'accès - géographique, financier et culturel - aux services du premier échelon doit être garanti au maximum.  Cette accessibilité doit encore être améliorée par un choix intentionnel en faveur de services de dimensions réduites.  Les très grands établissements perdent pour ainsi dire spontanément une partie de leur accessibilité et de leur humanité.  Cette accessibilité directe et sans problème doit être assortie d'un système de référence efficace.

 

2. Permanence

 

Le patient doit pouvoir faire appel à un service du premier échelon chaque fois qu'il en ressent le besoin.  A cet effet, un étalement adéquat des formules de consultation et d'accueil sur un laps de temps suffisamment long doit être assuré.  Cette accessibilité doit aller de pair avec une organisation efficace des services de garde en dehors des heures de service (permanence 24 heures sur 24).

 

3. Polyvalence

 

Les soins au premier échelon requièrent une approche professionnelle polyvalente qui est l'antipode d'une approche spécialisée.  Cet objectif peut être réalisé par le professionnel du premier échelon opérant seul, par le biais d' ententes formelles entre différents travailleurs de la santé, mais il sera atteint plus facilement par de petites équipes diversifiées, tant interdisciplinaires qu'intradisciplinaires.

 

4. Action centrée sur la communauté

 

Un contact intensif avec le groupe-cible (description de la population via le système d'inscription) est une condition sine qua non de l'indispensable responsabilisation du professionnel de santé; de plus, ce contact positif installe un climat de confiance avec la population, ce qui donne de bons résultats sur le plan de l'observance thérapeutique, Il faut, en outre, veiller à étayer autant que faire se peut l'action des services de proximité.  Les effets de toutes les mesures prises doivent être examinés dans ce contexte.

 

 

4. Les acteurs et leur forme d'organisation

 

 

4. 1. De la verticalité à l'horizontalité.

 

Il existe une grande diversité d'intervenants professionnels au premier échelon. si l'on se place du point de vue de la "discipline", l'on distingue les médecins généralistes, les infirmiers, les kinésithérapeutes, les diététiciens, les dentistes, les pharmaciens, les ergothérapeutes, les psychologues, les physiothérapeutes, les lagopèdes, les travailleurs sociaux etc., alors que, du point de vue de l'organisation ou de l'établissement, il sera question de pratiques individuelles, de pratiques de groupe (de médecins généralistes, d'infirmiers, de kinésithérapeutes etc.), de services organisés de soins à domicile, de "wijkgezondheidscentra" et de maisons médicales.  L'Inspection médicale scolaire, l'ONE, les Services d'aides familiales et d'aides seniors, les crèches, les résidences-services, les MRS, les maisons de repos pour personnes âgées, … relèvent également du premier échelon en raison de la nature des soins qu'ils offrent et de leur accessibilité directe.  Dans les faits, les spécialistes privés et les policliniques se situent également, à l'heure actuelle, au premier échelon étant donné qu'ils peuvent aussi être consultés directement par les particuliers.  Toutefois, ils n'y ont pas leur place en raison de la spécificité de leur fonction, A quelques exceptions près (p. ex les maisons médicales), cette activité professionnelle est organisée de manière verticale (pratique individuelle et/ou pratique de groupe), ce qui signifie que l'organisation est intradisciplinaire, parallèle et verticale.  Certes, certains établissements travaillent avec plusieurs disciplines, mais ils appréhendent le patient/client dans l'optique d'une collaboration non intégrée avec d'autres services pouvant offrir l'offre complémentaire requise.  Tant que la dispensation de soins se limite à des interventions simples, souvent ponctuelles concernant un nombre relativement élevé d'affections (passagères) de courte durée (maladies aiguës, de nature infectieuse ou non), cette forme d'organisation est défendable, mais, compte tenu de l'attention accordée ces trente dernières années à la chronicité, la polymorbidité ainsi qu'aux situations complexes en matière de soins (engendrés, notamment, par l'allongement de l'espérance de vie, le vieillissement de la population et la démographie), le cadre monodisciplinaire n'est plus adapté pour pouvoir répondre de manière cohérente aux besoins en soins souvent complexes et chroniques.

 

Cette forme d'organisation verticale est contraire aux caractéristiques précitées de l'offre de soins du premier échelon, à savoir la globalité, l'intégration, la continuité et l'aspect dit des "soins communautaires".

 

 

 

Verticaux   —————————————————

 

>>>>

Intégrés

-médecins généralistes

N

E

-infirmiers

E

E

-kinésithérapeutes

T

R

-diététiciens

W

S

-ergothérapeutes

E

T

-travailleurs sociaux

R

E

-pharmaciens

K

L

-dentistes

I

IJ

-psychologues

N

N

…

G

S

——————————————————————

——

———

pratiques de groupe

 

 

IMS

 

P

ONE

 

R

Crèches

 

A

Maisons de repos pour personnes âgées et MRS

 

K

 

 

T

 

 

IJ

 

 

K

 

 

Chaque pratique du premier échelon doit s'organiser et se structurer de manière à pouvoir traiter toutes les situations possibles en matière de soins, qu'elles soient simples ou complexes.

 

Chaque pratique (de quelque service du premier échelon que ce soit) a pour mission de guider le patient (client), en suivant un parcours structuré, à travers l'offre de soins existante. Une pratique individuelle (au sens strict du terme), en tant que forme d'organisation, ne peut plus le faire.  Cette mission dépasse le cadre d'organisation monodisciplinaire.  Il en résulte qu'une condition minimum fondamentale pour pouvoir être considéré comme pratique du premier échelon à part entière et pouvoir offrir des soins du premier échelon est l'existence d'une collaboration pluridisciplinaire structurée (= une structure en réseau).

 

Ce réseau doit faire l'objet d'une organisation concrète et répondre à des critères minimums. Ces critères peuvent varier selon la discipline et être définis, par conséquent, dans chaque discipline, sans que l'aspect pluridisciplinaire soit oublié.

 

Les centres polydisciplinaires du premier échelon représentent un niveau d'organisation et d'intégration supérieur.  Ils doivent également répondre à des critères.  Dans cette formule d'organisation, les transferts de tâches entre les différentes disciplines sont plus faciles et la qualité des soins, de même que leur caractère global, continu et intégré, peuvent être optimalisés.  La gestion cohérente de l'ensemble est le principal facteur pouvant y contribuer.

 

C'est la raison pour laquelle, dans le cadre de la politique à mener, il faut se fixer l'objectif d'expliciter les missions et de développer des incitants afin d'assurer un accompagnement de l'ensemble des activités du premier échelon et d'orienter celles-ci davantage vers plus de globalité, d'intégration et de continuité.  La promotion des structures réticulaires (liens de collaboration) et le développement de centres polydisciplinaires du premier échelon sont les meilleurs moyens d'y parvenir.

 

4.2.Typologies des formes d'organisation

 

Schématiquement, on peut distinguer plusieurs modèles d'organisation. Ils sont présentés ci-après par ordre croissant d'intégration :

 

1. Pratiques individuelles

 

2. Pratiques de groupe monodisciplinaires

 

- caractéristiques :

 

- lien de collaboration monodisciplinaire

- gestion conjointe de fonctions logistiques, (p.ex. secrétariat,
  infrastructure de gestion des dossiers)

- la dispensation des soins en tant que telle s'effectue plutôt sur une base
  individuelle

 

3. Réseaux pluridisciplinaires

 

- caractéristiques :

 

- lien de collaboration monodisciplinaire

- maillage non étroit

- les cas complexes sont traités de manière interdisciplinaire et adéquate

- répartition des tâches après concertation de chaque discipline

- financement reste monodisciplinaire

- fonction de coordination pluridisciplinaire

 

4. Pratiques de groupe pluridisciplinaires

 

- caractéristiques :

 

- pratique et concertation interdisciplinaires

- accords en matière de répartition des tâches avec gestion globale

- formes de financement mixtes : à l'acte, global, selon la pratique, la
  mission et le résultat

- gestion pluridisciplinaire des dossiers

- protocoles de soins standardisés

- gestion financière centrale

 

5. Pratique intégrée du premier échelon

 

- caractéristiques :

 

- pratique et concertation interdisciplinaires

- répartition conjointe des tâches

- gestion conjointe avec possibilité de substitution

- protocoles de sains interdisciplinaires

- activités axées sur le quartier, la population (éducation sanitaire,
  fonction de signal)

 

4.3. Eléments de définition de critères pour les différents niveaux d'intégration

 

 

v     gestion (médicale) globale des dossiers de patients (de manière pluridisciplinaire ou non)

v     missions de pratique

v     inscription, mission (pour les professionnels) et droits (pour le patient)

v     collecte de données (enregistrement) à des fins d'évaluation

v     développement proactif d'activités dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé

v     possibilités d'accueil et de prise en charge

v     relation de travail structurelle du deuxième échelon (p.ex. programmes de soins intégrés)

v     permanence et services de garde (possibilités de prise en charge)

v     formation permanente et continue des professionnels (accréditation)

v     territorialité comme niveau périphérique de gestion, de dispensation des soins et de planification

v     restriction de l'offre en fonction des besoins

v     critères et assurance de la qualité

v     évaluation intercollégiale et pluridisciplinaire

v     recherche et évaluation explicitation des missions et des engagements

v     structure de gestion du financement de la pratique (tant sur le plan financier qu'organisationnel)

v     accords en matière de répartition interdisciplinaire des tâches par le biais de protocoles et d'une supervision

v     lien avec une instance faîtière intradisciplinaire et interdisciplinaire au sein d'une structure territoriale

v     représentation au soin d'une structure territoriale

v     élargissement à des tâches spécifiques (maisons de repos pour personnes âgées, MRS, école, consultation des nourrissons, CSM, centre de médecins confidents)

 

 

5. Leviers et instruments en vue d'un accompagnement du processus

 

 

1.  systèmes d'enregistrement et d'agrément

2.  développement d'un système d'inscription et de gestion des dossiers

3.  explicitation et organisation d'un système d'adressage logique (à l'intérieur d'un même échelon et entre les échelons)

4.  développement de systèmes de financement complémentaires (forfaitaires)

 

v     soutien et financement de la pratique en ce qui concerne tant le fonctionnement que l'investissement

v     financement des missions

v     financements des objectifs

 

5.  collecte de données et niveau d'agrégation à des fins d'évaluation

6.  structuration en fonction des hôpitaux (territorialité)

 

 

6. En concertation avec les acteurs concernés

 

 

L'objectif est que l'autorité fédérale (Santé publique et Affaires sociales, en concertation) élabore un cadre structurel en fonction de ses compétences.  Les Communautés d'une part, les dispensateurs de soins de l'autre, seront associés au projet par le biais d'une concertation intensive et seront invités à développer ce cadre structurel au moyen de mesures ou de projets propres.

 

 

 

Magda Aelvoet