ACCORDS MEDICO-MUTUALISTES

Non-respect des tarifs

Ø En cas de dépassement des honoraires ou des indemnités de déplacement fixés par le présent accord, le bénéficiaire peut réclamer au médecin une indemnité forfaitaire s’élevant à trois fois le montant du dépassement, avec un minimum de 500 frs.

Ø D’autre part, en cas de dépassement répété des tarifs, la Commission nationale médico-mutualiste peut décider de retirer le bénéfice du statut social au médecin incriminé. Le bénéfice du tiers-payant peut également lui être retiré.

Ø Art. 168 de la loi du 14/7/94 : […] La même amende administrative est infligée au dispensateur de soins qui a adhéré à l'accord ou à la convention et qui ne respecte pas les honoraires et prix qui y sont fixés. Le montant de l'amende administrative est égal à trois fois le montant du dépassement, avec un minimum de 125 EUR.

Statut social

Le "statut social" est défini dans l'arrêté royal du 31 mars 83 instituant un régime d'avantages sociaux pour certains médecins (M.B. 2 avril 83).

Les médecins ne peuvent bénéficier du statut social que pour les années pendant lesquelles leur adhésion à l'accord médico-mutualiste a porté sur l'année entière, sauf pour l'année au cours de laquelle :

* le médecin décède

* débute une incapacité de travail de longue durée

* est effectué le service militaire ou un service assimilé

* est effectué à l'étranger un stage de spécialisation pour autant que le service où le médecin effectue son stage figure dans son programme de stage agréé.

Par contre ne sont pas considérés comme répondant aux conditions d'octroi les médecins qui, dans le courant d'une année, pour une période de plus de 15 jours civils :

* ont été suspendus par un Conseil provincial ou par un Conseil d'appel de l'Ordre des médecins, du droit d'exercer l'art de guérir ;

* ont fait l'objet d'une décision devenue définitive (Chambre restreinte ou Commission d'appel) interdisant aux organismes assureurs le remboursement des prestations qu'ils effectuent ;

*ont été condamnés par un juge à une interdiction temporaire d'exercer l'art de guérir.

Procédure d'octroi

Les médecins répondant aux conditions d'octroi doivent introduire une demande écrite auprès du service des soins de santé de l'INAMI, selon le calendrier suivant :

a) Le Moniteur belge publie un A.R. fixant le montant de la cotisation octroyée.

b) Dans les trois mois suivant la date de publication de cet A.R., le médecin introduit sa demande, qui doit confirmer son adhésion à l'accord, et repréciser les conditions de temps et de lieu en cas d'engagement partiel (nous demander la lettre type si nécessaire). Attention : toute demande ne comportant pas ces précisions est considérée comme nulle et non avenue.

c) Dans les trois mois suivant la réception de la demande, le service des soins de santé adresse au médecin qui remplit les conditions un formulaire à compléter afin de faire connaître au Service

* s'il désire bénéficier de la cotisation ou du "droit réservé" (cf infra)

* le cas échéant, la destination de la cotisation (référence du contrat auquel elle est affectée)

d) Ce formulaire doit être renvoyé par le médecin au Service des soins de santé de l'INAMI au plus tard un an après la publication de l'A.R. fixant le montant de la cotisation (voir point a).

Droit réservé

Autre choix possible pour le médecin : le droit réservé auprès du Service des soins de santé, fait bénéficier ce médecin soit d'une pension en cas de retraite, soit une pension en cas de décès, soit des deux. Le médecin qui se réserve un tel droit ne paie pas de cotisation personnelle. Le montant de ces pensions sont fixés par l'A.R. fixant également le montant de la cotisation octroyée (voir point a). Il est calculé sur base d'une "carrière complète" comptant 30 ans d'adhésion à l'accord, ou, si les 30 ans ne sont pas atteints, d'une part proportionnelle au nombre d'années d'adhésion. Il faut cependant avoir adhéré aux accords pendant minimum 10 ans pour avoir droit à cette pension.